文章来源：骨科临床与研究杂志文章作者：田伟作者单位：北京积水潭医院脊柱外科
脊柱和骨关节是人体活动的重要结构。脊柱的功能主要是保护脊髓、承重和运动。脊柱的前部结构包括椎体和椎间盘,后部结构包括椎弓及后关节。保持脊柱这一链状结构的稳定性是发挥其承重、运动及保护脊髓的功能所必需的。人体之所以能够活动自如，就是因为有骨关节的结构。脊柱退行性疾病主要是脊椎的椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构，出现相应的临床表现，主要包括颈椎、胸椎和腰椎退变性疾病。骨关节炎为一种退行性病变，是由增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常和关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤与关节边缘和软骨下骨反应性增生，又被称为骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎和肥大性关节炎等。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。膝关节炎和髋关节炎是骨关节常见的退行性疾病。无论是脊柱还是骨关节的退行性疾病均给患者带来一定程度的疼痛或运动障碍。
一、我国脊柱与骨关节退行性疾病的患病率
我国不同地区、不同年龄人群脊柱退行性疾病患病率差别较大。我国于2006年开展了基于40岁以上社区人群的脊柱退行性疾病的患病率流行病学调查。本次流行病学调查的结果显示，在中国6个城市40岁以上人群中：颈椎病患病率哈尔滨最高，为34.9%，上海、石家庄、广州和成都在20.0%左右，西安较低，为11.6%[1]；腰椎退行性疾病的患病率更高，上海高达72.1%，广州位于其次，为62.9%，哈尔滨和成都的患病率也在40.0%～50.0%[2]。2010年在北京地区开展的基于社区18岁以上人群的流行病学调查结果显示，北京地区颈椎和腰椎退行性疾病患病率分别为13.8%和9.0%[3，4]。其它地区颈椎病患病率为8.1%～19.1%[5，6]。40岁以上人群中，膝关节炎的患病率为28.7%,其中男性患病率为23.5%，女性为32.8%[7]。根据2007—2008年中国糖尿病患病率的调查结果，糖尿病患病率为9.7%[8]。脊柱和骨关节退行性疾病患病率均高于糖尿病,相比糖尿病更为常见。无论是患病率较高的地区还是患病率相对较低的地区，脊柱退行性疾病患病率绝对值均较高。不同年龄段的人群，其脊柱退行性疾病患病率呈现倒“U”形分布(图1)，如颈椎退行性疾病在45～59岁组人群患病率最高，为20.4%[3]。在我国40岁以上人群中膝关节炎的患病现状调查显示，年龄较高的人群患病率较高(表1)[7]。在某些职业人群中，脊柱退行性疾病患病率更高，如颈椎病的患病率，大学教职工为10.8%，机关人员为27.3%，白领人群为33.9%，公务员为54.8%[9-12]。除具有较高的患病率，脊柱退行性疾病还存在患病率逐年上升趋势[13]。
图1 不同年龄段人群脊柱退行性疾病患病率
表1 中国6城市不同性别和年龄段人群膝关节炎患病率
二、脊柱与骨关节退行性疾病的疾病负担
疼痛是脊柱退行性变和骨关节炎等疾病的常见症状。对于脊柱退行性疾病，颈部和腰部疼痛是最常见的临床症状。根据世界卫生组织(WHO)2013年全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study, GBD)的最新数据，在188个国家301种疾病中，腰痛在1990—2013年一直位居发达国家和欠发达国家疾病负担指标伤残调整寿命的首位；颈痛在发达国家位居第3位，在欠发达国家位居第4位[14]。在中国，腰痛和颈痛导致的疾病负担则分别位居第1位和第2位[14]。尽管在全球的十大影响疾病负担的疾病或者症状中，并没有出现骨关节炎，但在中欧、东欧和中亚地区的国家中，骨关节炎导致的疾病负担最高排位达第7位[14]。在我国，骨关节炎的患病率高于脊柱退行性疾病患病率，因此，需要评估我国人群骨关节炎的疾病负担。疼痛和麻木等骨关节炎临床症状与患者抑郁和失眠相关，影响患者的生活质量[15,16]。颈椎是人体重要的解剖部位，全身所有的神经几乎均经过颈椎，进而支配全身的各项生理机能。当颈椎病发展到严重程度，可导致高位截瘫。颈椎与大脑相邻，颈椎功能是否正常也影响脑部。颈椎病变是脑梗死事件的最危险因素，在脑梗死的发展与发生中起着重要作用[17]。颈椎病也可引起椎-基底动脉供血不足，造成基底动脉血栓形成，导致脑卒中[18]。综上所述，脊柱退行性疾病与骨关节炎不但影响生活质量、降低社会劳动力，甚至会威胁生命。
三、脊柱与骨关节退行性疾病的诊疗现状
无论是脊柱退行性疾病还是骨关节炎，其治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗，治疗目的是消除或减轻临床症状、改善功能并最终提高患者的生活质量和劳动能力。从患病率来看，脊柱退行性疾病和骨关节炎患病率高，为常见病，该类疾病的规范诊断和治疗非常重要。系统检索中国知网1994年—2016年6月关于脊柱(颈椎、胸椎和腰椎)退行性疾病和骨关节炎的诊疗指南，仅检索到《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[19]，未检索到其它指南，这表明我国最近20多年来缺少针对中国人群的脊柱退行性疾病诊疗指南。循证医学证据是制定临床指南的基石。现有指南的证据等级及使用情况尚需关注。现有骨关节炎诊疗指南中的推荐治疗方案可能尚需进一步的循证医学证据的支持。
四、脊柱与骨关节退行性疾病的诊疗发展方向
脊柱退行性疾病和骨关节炎患病率高，患者生活质量低、疾病负担重。因此，脊柱和骨关节退行性疾病已成为严重的公共卫生问题之一，有必要构建脊柱退行性疾病与骨关节炎的诊疗体系。结合该类疾病的患病分布现状，该诊疗体系应包括分别针对普通疾病和疑难疾病的2个不同层次：第1个层次，针对普通疾病建立低难度、易推广的常规诊疗规范，并应用于广大的基层医院；第2个层次，针对疑难疾病建立精准化的个体治疗方案。
1.构建脊柱退行性疾病与骨关节炎分级健康管理体系
与高血压、糖尿病等疾病不同，脊柱退行性疾病和骨关节炎的治疗具有阶段性的特点，且治疗通常具有阶梯性。在该类疾病的早期阶段，主要对患者进行生活习惯的改变和非手术治疗；在疾病的进展阶段，主要进行非手术治疗和功能保护；在疾病的后期，主要进行手术治疗。针对该类疾病的诊疗特点，可建立包含社区医院、二级医院和三级医院在内的诊疗联动体制。在疾病的不同阶段，由不同级别的医院分别进行诊治，并建立转诊制度，形成流畅的双向转诊。同时在社区人群中开展筛查，建立该类疾病的健康管理档案，对社区人群进行主动管理，建立稳定的分级健康管理体系。最终达到延缓疾病进展，保护患者脊柱和骨关节的功能，保护社会劳动力，节约医疗资源的目的。
2.脊柱退行性疾病与骨关节炎循证医学指南的制定和推广
循证医学提供的证据是制定诊疗指南的基础。目前，指南与循证医学脱钩是我国制定诊疗指南存在的重要问题，骨科领域亦如此。应梳理脊柱退行性疾病和骨关节炎领域的指南或者规范，基于循证医学的研究结果制定指南，特别是常见疾病的诊疗指南，填补该领域的指南缺失。在指南的推广和培训方面，首先，应将指南在多个相关的权威期刊发表，提高指南的可及性；其次，通过不同级别的学会进行培训推广；第三，利用不同的骨科研究平台进行推广。
3.构建骨科研究大数据平台，加强数据挖掘
推进医疗信息化的“3521”工程是我国“十二五”规划的重点。通过这一工程，实现建设国家级、省级和地市级3级卫生信息平台，建立电子档案和电子病历2个基础数据库等诸项目标。我国医疗信息大数据平台的建设已经取得快速发展。我国已启动13批国家临床医学研究中心的建设工作。骨科领域尚缺少国家研究中心。有必要构建骨科研究大数据平台，收集不同区域和不同级别医院的诊疗数据，采用数据挖掘技术，对数据进行挖掘分析，为临床决策和卫生管理决策提供数据支持。
4.建立智能骨科相关规范并进行推广
精准化治疗是医学的发展方向。精准化治疗也有利于开展个体化治疗。对于脊柱退行性疾病和骨关节炎，有必要开展精准化治疗的研究。临床治疗需要进行复杂手术的疑难疾病，可通过计算机导航和智能骨科机器人的辅助，提高手术的精准性和成功率，减少并发症的发生。对于内植物置入手术，则应与3D打印技术相结合，充分开展精准的个体化医疗。智能骨科在我国尚处于发展阶段，在不同地区和不同单位发展速度差别很大。需要加快建立智能骨科相关标准及规范，建设智能骨科实验室，促进我国智能骨科的发展。
参 考 文 献：（略）
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