编辑 | 袁满
人身险赔付金额增39.4%，赔付率显著提升
重疾赔付金额居首：25-35岁恶性肿瘤出险率升200%
整体来看，重疾理赔金额依然稳居各险种首位，重疾险赔付金额占比60%以上的险企有15家。
多家险企数据显示，女性重疾出险占比高于男性，恶性肿瘤是危害居民健康的“头号杀手”。其中，甲状腺恶性肿瘤在男女性别中都占比最高，女性高发的恶性肿瘤还有乳腺、肺部、宫颈恶性肿瘤，支气管和肺部恶性肿瘤在男性中高发。
除了恶性肿瘤，心脑血管疾病、内分泌代谢系统疾病也位居重疾出险前列。在阳光人寿的身故理赔中，因疾病身故占比高达85%以上。
中邮人寿重疾险赔付前三的疾病种类为：恶性肿瘤、心脑血管疾病、终末期肾病。中国人寿的报告显示，60岁后心脑血管等循环系统疾病的出险率随年龄增长逐年上升，90岁后的出险率是恶性肿瘤的9倍。
据了解，41-60岁通常是重疾高发年龄区间，而重疾年轻化正逐步成为趋势。海保人寿31-41岁客户重疾理赔占比在40%，而41-50岁、51-60岁人群占比分别为25%左右。中意人寿30-39岁年龄区间的客户群体重疾赔付占比已超过20%，高于50-59岁年龄区间的客户群。
中国人寿通过近十年理赔数据发现，25-35岁人群的恶性肿瘤出险率上升幅度超200%。恶性肿瘤一直是重疾险出现的主要原因，发病往往集中在中老年人群，但经分析近十年理赔数据，25-35岁人群的恶性肿瘤出险率上升幅度远超其他年龄段。（注：出险率 = 有效保单报案数 / 有效保单数，近10年恶性肿瘤出险上升率=2024年出险率/2015年出险率-1）
图5：中国人寿近10年不同年龄人群恶性肿瘤出险上升率，图表来源：中国人寿2024年理赔报告
泰康人寿报告显示，恶性肿瘤成为30+人群赔付首要原因，21-30岁的青年女性恶性肿瘤发生率快速提升。值得注意的是，在轻症疾病中，原位癌赔付占比较高，原位癌属于早期癌在病理诊断中的一种。
重疾险、医疗险为代表的健康险向来是中国居民投保的主要选择，健康险投保的家庭化、年轻化是重要趋势。根据互联网第三方保险平台蚂蚁保的数据显示，平台上46%的80后、90后的第一份保险是健康险，夜晚10点是80后、90后投保健康险的高峰期。41%的健康险在保用户会同时给家人投保健康险，给子女、父母、配偶投保的用户占比分别为40%、34%、26%。同时，在该平台投保健康险的用户中，超98%都有医保，商业健康险与国家医保双重配置的观念逐渐深入人心。
图6人身险公司赔付险种情况一览，数据来源：《财经》根据公开数据整理
少儿医疗险快速增长，呼吸疾病成主因
医疗险的总体理赔件数在各险种中占比最大，理赔金额在险企理赔支出占比中仅次于重疾险。
梳理在个案中的一些特点发现，中国人寿寿险在理赔报告中称，医疗险赔案件数逐年上涨，2024年相较5年前增长超50%，其中各年龄段医疗险理赔均有所上升。
泰康人寿健康险赔付金额占比由48%上升至84%，其中，医疗险赔付金额10年增长11倍。光大永明重疾险赔付金额占比为74.3%，而医疗理赔数量占比72.7%。新华保险的医疗险赔付金额在总金额中占21.47%，但涵盖了总赔付案件数量的90.66%。
图7 泰康人寿近十年赔付金额增长情况，数据来源：泰康人寿
从件均赔付金额来看，全部38家险企的医疗理赔件均金额均未突破1万元，行业中位数仅为1850元。复星保德诺以5100元的件均赔付金额位居榜首。
值得注意的是，医疗理赔正在呈现显著的年轻化趋势，尤其是少儿群体的保障需求快速增长。以泰康人寿为例，其4-12岁儿童医疗险赔付近五年增长了10%，且有逐年上升的趋势；而阳光人寿0-17岁的未成年人客户在医疗理赔中的占比接近50%。
图8 4-12岁学龄儿童医疗险主要出现原因，数据来源：中国人寿
多家险企的理赔数据显示，流感、肺炎、上呼吸道感染等呼吸系统疾病是学龄儿童医疗出险的主要原因。对于12岁以上的青少年而言，除呼吸系统疾病外，肢体受伤、五官疾病、消化道疾病也是理赔重点区域。
理赔时效提升：AI自动结案率50%
理赔模式上行业亦在发生着变化，速度越来越卷，跨渠道手机理赔率均在98%以上，多家险企线上赔付率、小额赔付率达到100%，27家险企平均理赔时效在30小时以内。
在人工智能赋能保险业的背景下，AI应用也在逐渐崭露头角。多家险企配置精算大模型优化理赔流程，通过智能识别、分拣、解析、决策，使AI智能审核真正替代了非复杂案件的人工审核，智慧理赔案件自动结案率超50%，将申请支付时效缩短至分秒级。
图9 AI理赔举例，数据来源：公开数据
面对理赔支出的快速增长，未来保险行业需持续在产品优化、科技赋能和服务升级等方面深化创新，确保可持续发展，这已经成为行业共识。
例如，太保寿险理赔报告显示，2024年全年有超过83万件案件使用AI理赔审核决策；平安健康险AI智能辅助交单，理赔服务线上化率98.61%，在线交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医疗数据，理赔时效优化26%。
而互联网保险平台在理赔服务方面，立足便捷、高效、透明的平台优势，以及自身科技禀赋，在服务方面不断创新。腾讯微保的“微保安心赔”服务在2024年上线了包含视频医生、专业陪诊在内的优质就医服务，以服务创新带动用户的理赔体验提升。据微保理赔报告显示，截至2024年12月31日，经微保平台累计理赔金额超62亿元，“微保安心赔”服务五星好评率达97%。“微保安心赔”的服务创新也在细分业务场景中得到了展现。
不少公司在2024年还提供了理赔预付服务，而理赔的理念也正在发生着从“人找理赔”的模式转变为“理赔找人”模式之变。
图10主动理赔例析，数据来源：公开来源
如在微信生态内，腾讯微保联合微信支付、多家保险公司共同创新推出的“微信快赔”理赔新模式，微保用户在通过微信支付其医疗费用后，即可在微信支付页面的“去理赔”的消息弹窗入口进入去提交理赔申请。经过一年的上线发展，这一服务现已覆盖34个省级行政区的超12000家公立医院，服务理赔案件数超300万，门诊1日赔达成率达99%，住院2日赔达成率达95%，理赔款最快6秒到账 这也意味着，“微信快赔”服务真正打通了医药医疗费用支付和用户理赔环节，形成了医疗支付和保险理赔的闭环。通过改变一个小小的界面，“微信快赔”服务打破了传统行业的“人找理赔”的模式，转变为“理赔找人”模式，从而实现化“被动理赔”为“主动理赔”的行业创新。这一创新并非为了单纯追求理赔的时速与效率，而是充分站在用户使用的角度，让理赔更易得、更简单。
据一位头部险企高管分析，理赔理念的革新会推动保险服务模式的全面升级，互联网平台带来的主动介入和客户体验提升，既有利于客户，也将优化保险公司的运营效率。